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矮小儿童为什么要做生长激素激发试验?

作者:潘嘉严  来自:成长专家 点击:4310 次

  谈到儿童矮小,很多家长首先想到的是晚长营养不良,或是否是缺钙、缺锌、缺乏维生素等?但很少有人想到是否会缺乏生长激素。矮小儿童为什么要做生长激素激发试验?生长激素是专门生长的,生长激素缺乏,肯定影响长高。

  近几十个来,由于国民经济的飞速发展,儿童营养状况和居民的膳食结构发生了翻天覆地的变化。现在的儿童,发育年龄普遍比上一代人早,虽然发育时间上还是有早晚之分,但“上大学还长个的”现象越来越少了;因为吃不饱而造成营养不良就更少见了。其实,轻度有营养不良,对身高影响并不明显,轻度营养不良,首先是变瘦,长期较严重的营养不良,才会影响长高。

  引起矮小的原因很多,要治疗必须查清病因,做出正确诊断,然后再考虑如何治疗。矮小儿童,首先拍骨龄片,以了解骨龄的大小和生长潜力,是“早长”还是“晚长”,详细评估骨龄可以做成年身高预测,知道不治疗到底能长多高,才能知道是否需要治疗或确定更合理治疗方案。对于需要治疗者,需要检查患儿自身的生长激素分泌情况。

  一、正常人生长激素的分泌方式与自身调节

       生长激素(GH)分泌:

  特点:脉冲式分泌,与年龄相关,青春发育中期分泌脉冲幅度最大,分泌量最多。

  频率:每3小时一次分泌峰,全天约8个脉冲;

  高峰:睡后一小时分泌达高峰,分泌量是一天总量的一半以上。

  分泌部位:垂体前叶分泌

  生长激素自身调节:受下丘脑分泌的两个神经激素调节:

  生长激素释放激素(GHRH),促进生长激素分泌

  生长激素释放抑制激素(SRIH)抑制生长激素分泌

  中枢神经系统通过多巴胺, 5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质调控GHRH和SRIH的分泌。

  二、做激发试验的原因

  1. 生长激素在体内呈峰值分泌,平时值很低(05ng/ml都是正常),主要在夜间深睡眠时出现35个较高的分泌峰(夜间采血孩子可能会醒,且时间长采血次数需更多,因而不采用)。

  2. 随机采血无法检测到峰值水平,它不像甲状腺激素,平时在血液中浓度是基本恒定的激素,随时采血就可以检查。

       3. 只查平时值无法反应生长激素是否正常。

     三、生长激素激发试验方法

  生长激素-胰岛素样生长因子-1轴(GH-IGF-1)功能测定,以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验,由于准确度低,目前已很少应用,多数都直接采用药物刺激试验(见表2

  1.于清晨不运动及空腹进行。 激发实验前一晚22点后开始禁食,可以适量喝水,但能喝饮料,于第二天清晨8点前空腹进行化验,全过程不能吃东西,可少喝水,最好孩子进入睡眠状态。

  2.按照生长激素缺乏症的诊疗规范,必须是分别做两种药物的生长激素激发试验(避免一种药物做激发试验有15%的假阳性);

  3.激发试验药物:药物胰岛素、可乐定、精氨酸、左旋多巴、吡定斯的明、GHRH等药物中选两种)

  4.激发试验给药途径口服和静脉,分别采用口服和静脉两种用药方式,可减少因消化吸收原因影响口服药迅速起作用的可能。卫生部《矮小症临床路径》中要求,静脉用药方式必选一种。

  5.药物选择:生长激素激发试验药物的作用机理主要为两类,一类是通过促进生长激素释放激素(GHRH)的分泌,来促进生长激素分泌峰的出现,另一类是通过抑制生长激素释放抑制激素(SRIH)的释放,反过来促进生长激素分泌峰的出现。部分人群可能对一种激发方式的敏感性不够,而另一种激发方式可能正常。我院生长激素激发试验所用药物为不同时间内,分别口服可乐定和静脉滴注精氨酸。可乐定有一定的降血压作用,需定时测量血压,精氨酸是一种可以在人体内自然产生的必需氨基酸,但需快速静脉滴注。

  6.激发试验采血时间及次数:①给药前采血1ml一次测定基础生长激素值,标记为可乐定0分钟②口服可乐定后每半小时采血1ml一次,分别标记为可乐定306090分钟;③可乐定90分钟采血结束后冲管,直接静脉输精氨酸溶液,保证半小时之内输液结束。第一滴精氨酸滴入体内记时间,半小时后采血1ml分别标记为精氨酸306090120分钟。

  标准的生长激素激发试验需要在不同时间内,用两种药物(静脉用药方式必选一种),分别做2次激发试验,总共需要采8-9个时间点的血,去测生长激素水平。只用一种药物激发,或是两种药物同时用(可能有叠加作用),或是只选择两种口服药(存在消化道吸收快慢影响),或两种药物是同一种作用机理的激发试验,都是不规范的,可能性不高。

  7.生长激素激发试验结果判断:

  整个激发试验过程中,只要有一次任一次生长激素(GH)峰值≥ 10ng/ml为正常;

  5ng/ml < GH峰值< 10ng/ml为部分缺乏;

  GH峰值< 5ng/ml为完全缺乏(不代表体内完全没有生长激素,主要是了与部分性区别)。

  四、激发试验过程出可能出现的问题

  1.孩子做激发试验为什么出现头晕现象?

  答:因为可乐定也是一种降压药,需定时测血压,还有一定的嗜睡作用。但可乐定代谢也较快,我们先做可乐定试验,后做精氨酸试验,全部结束时,血压会有所回升,但还难以达到正常。中途上卫生间时需要有家长陪同。试验结束时,起床稍慢一点,如果头晕,稍躺一会儿就可以了,一般不需要特殊处理。

  2.采血过多会不会对孩子的身体产生伤害?

  答:我们采血总量不超过15ml,人体的脾脏就是用来破坏成熟红细胞,每天破坏30ml左右,我们抽了血之后,脾脏就会代偿性的少破坏一些,对孩子不会造成损伤。

  五、为什么有些孩子生长激素激发试验正常,还是长不高?还需要用生长激素?

  可能与以下几方面原因有关:

       ①生长激素激发试验为使用药物后(非生理状态下)的测试结果,不能反应所有人的正常分泌状态;

       ②生长激素分泌还受神经内分泌因素和青春发育状态的影响,不能保证每次激发试验的结果都完全相同;

       ③生长激素分泌峰值正常,不代表一天分泌峰的数量也正常,也不代表生长激素分泌总量也正常。

       ④不同人分泌的生长激素还存在活性方面差异,分泌量正常,如果活性不够,也会影响生长;

       ⑤生长激素只是整个GHIGF1轴的一个部分,生长激素激发试验正常,不代表整个生长激素轴都正常,如果生长激素受体的敏感性不够,转化为IGF1障碍,细胞内信号传递有问题,都可能影响正常生长;

       ⑥其他病因可能

  如果自身生长激素活性低,或受体敏感性下降,还是有可能需要使用生长激素。其他还有一些原因,如性早熟、甲状腺功能减低,虽然抑制性发育或使用甲状腺素后,有可能正常生长,但如果此类疾病治疗较晚,已经与相应骨龄的平均身高落下的差距,还是需要使用生长激素才有可能追回。美国FDA2003年正式批准,生长激素可用于治疗非生长激素缺乏的矮小症患者,是否需要使用生长激素,关键还要看预测成年身高。

  六、骨龄提前者真的不需要做生长激素激发试验能就用生长激素吗?

  也有一些儿童因早发育、肥胖或其他原因造成骨龄明显提前,预测成年身高过低者,可能需要生长激素治疗。目前有些医生认为:”骨龄提前者,生长激素肯定不缺乏,不用做生长激素激发试验“的观点是不正确的。判断生长激素缺乏与否的依据不是骨龄大小,而是生长激素激发试验的结果。虽然生长激素缺乏者骨龄常常落后,但生长激素不直接促进骨龄增长,促进骨龄增长的主要是雌激素(男孩也一样),只是在生长激素、甲状腺素等不足时,雌激素促进骨龄的作用受到影响。生长激素缺乏者,一样可能因为早熟,肥胖、甲亢或其他病因造成骨龄提前。

  对患儿自身生长激素分泌水平都不清楚的情况下,即使使用生长激素,也很难掌握好正确的剂量。同样的药物,还有不同的用法、用量、剂量调整和安全性监测的问题。由于这方面治疗,都是长期过程,要想取得好的治疗效果,需要从多方面努力。

  

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