矮小儿童为什么要做生长激素激发试验？

　　谈到儿童矮小，很多家长首先想到的是“晚长”或“营养不良”，或是否是缺钙、缺锌、缺乏维生素等？但很少有人想到是否会缺乏生长激素。矮小儿童为什么要做生长激素激发试验？生长激素是专门“管”生长的，生长激素缺乏，肯定影响长高。

　　近几十个来，由于国民经济的飞速发展，儿童营养状况和居民的膳食结构发生了翻天覆地的变化。现在的儿童，发育年龄普遍比上一代人早，虽然发育时间上还是有早晚之分，但“上大学还长个的”现象越来越少了；因为吃不饱而造成营养不良就更少见了。其实，轻度有营养不良，对身高影响并不明显，轻度营养不良，首先是变瘦，长期较严重的营养不良，才会影响长高。

　　引起矮小的原因很多，要治疗必须查清病因，做出正确诊断，然后再考虑如何治疗。矮小儿童，首先拍骨龄片，以了解骨龄的大小和生长潜力，是“早长”还是“晚长”，详细评估骨龄可以做成年身高预测，知道不治疗到底能长多高，才能知道是否需要治疗或确定更合理治疗方案。对于需要治疗者，需要检查患儿自身的生长激素分泌情况。

　　一、正常人生长激素的分泌方式与自身调节

       生长激素（GH）分泌：

　　特点：脉冲式分泌，与年龄相关，青春发育中期分泌脉冲幅度最大，分泌量最多。

　　频率：每3小时一次分泌峰，全天约8个脉冲；

　　高峰：睡后一小时分泌达高峰，分泌量是一天总量的一半以上。

　　分泌部位：垂体前叶分泌

　　生长激素自身调节：受下丘脑分泌的两个神经激素调节：

　　生长激素释放激素（GHRH），促进生长激素分泌

　　生长激素释放抑制激素（SRIH）抑制生长激素分泌

　　中枢神经系统通过多巴胺， 5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质调控GHRH和SRIH的分泌。

　　二、做激发试验的原因

　　1. 生长激素在体内呈峰值分泌，平时值很低（0～5ng/ml都是正常），主要在夜间深睡眠时出现3～5个较高的分泌峰（夜间采血孩子可能会醒，且时间长采血次数需更多，因而不采用）。

　　2. 随机采血无法检测到峰值水平，它不像甲状腺激素，平时在血液中浓度是基本恒定的激素，随时采血就可以检查。

       3. 只查平时值无法反应生长激素是否正常。

　    三、生长激素激发试验方法

　　生长激素-胰岛素样生长因子-1轴（GH-IGF-1）功能测定，以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验，由于准确度低，目前已很少应用，多数都直接采用药物刺激试验（见表2）

　　1.于清晨不运动及空腹进行。 激发实验前一晚22点后开始禁食，可以适量喝水，但能喝饮料，于第二天清晨8点前空腹进行化验，全过程不能吃东西，可少喝水，最好孩子进入睡眠状态。

　　2.按照生长激素缺乏症的诊疗规范，必须是分别做两种药物的生长激素激发试验（避免一种药物做激发试验有15%的假阳性）；

　　3.激发试验药物:药物胰岛素、可乐定、精氨酸、左旋多巴、吡定斯的明、GHRH等药物中选两种)

　　4.激发试验给药途径：口服和静脉，分别采用口服和静脉两种用药方式，可减少因消化吸收原因影响口服药迅速起作用的可能。卫生部《矮小症临床路径》中要求，静脉用药方式必选一种。

　　5.药物选择：生长激素激发试验药物的作用机理主要为两类，一类是通过促进生长激素释放激素（GHRH）的分泌，来促进生长激素分泌峰的出现，另一类是通过抑制生长激素释放抑制激素（SRIH）的释放，反过来促进生长激素分泌峰的出现。部分人群可能对一种激发方式的敏感性不够，而另一种激发方式可能正常。我院生长激素激发试验所用药物为不同时间内，分别口服可乐定和静脉滴注精氨酸。可乐定有一定的降血压作用，需定时测量血压，精氨酸是一种可以在人体内自然产生的必需氨基酸，但需快速静脉滴注。

　　6.激发试验采血时间及次数：①给药前采血1ml一次测定基础生长激素值，标记为可乐定0分钟②口服可乐定后每半小时采血1ml一次，分别标记为可乐定30、60、90分钟;③可乐定90分钟采血结束后冲管，直接静脉输精氨酸溶液，保证半小时之内输液结束。第一滴精氨酸滴入体内记时间，半小时后采血1ml分别标记为精氨酸30、60、90、120分钟。

　　标准的生长激素激发试验需要在不同时间内，用两种药物（静脉用药方式必选一种），分别做2次激发试验，总共需要采8-9个时间点的血，去测生长激素水平。只用一种药物激发，或是两种药物同时用（可能有叠加作用），或是只选择两种口服药（存在消化道吸收快慢影响），或两种药物是同一种作用机理的激发试验，都是不规范的，可能性不高。

　　7.生长激素激发试验结果判断：

　　整个激发试验过程中，只要有一次任一次生长激素（GH）峰值≥ 10ng/ml为正常；

　　5ng/ml < GH峰值< 10ng/ml为部分缺乏；

　　GH峰值< 5ng/ml为完全缺乏（不代表体内完全没有生长激素，主要是了与部分性区别）。

　　四、激发试验过程出可能出现的问题

　　1.孩子做激发试验为什么出现头晕现象？

　　答：因为可乐定也是一种降压药，需定时测血压，还有一定的嗜睡作用。但可乐定代谢也较快，我们先做可乐定试验，后做精氨酸试验，全部结束时，血压会有所回升，但还难以达到正常。中途上卫生间时需要有家长陪同。试验结束时，起床稍慢一点，如果头晕，稍躺一会儿就可以了，一般不需要特殊处理。

　　2.采血过多会不会对孩子的身体产生伤害？

　　答：我们采血总量不超过15ml，人体的脾脏就是用来破坏成熟红细胞，每天破坏30ml左右，我们抽了血之后，脾脏就会代偿性的少破坏一些，对孩子不会造成损伤。

　　五、为什么有些孩子生长激素激发试验正常，还是长不高？还需要用生长激素？

　　可能与以下几方面原因有关：

       ①生长激素激发试验为使用药物后（非生理状态下）的测试结果，不能反应所有人的正常分泌状态；

       ②生长激素分泌还受神经内分泌因素和青春发育状态的影响，不能保证每次激发试验的结果都完全相同；

       ③生长激素分泌峰值正常，不代表一天分泌峰的数量也正常，也不代表生长激素分泌总量也正常。

       ④不同人分泌的生长激素还存在活性方面差异，分泌量正常，如果活性不够，也会影响生长；

       ⑤生长激素只是整个GH－IGF－1轴的一个部分，生长激素激发试验正常，不代表整个生长激素轴都正常，如果生长激素受体的敏感性不够，转化为IGF－1障碍，细胞内信号传递有问题，都可能影响正常生长；

       ⑥其他病因可能。

　　如果自身生长激素活性低，或受体敏感性下降，还是有可能需要使用生长激素。其他还有一些原因，如性早熟、甲状腺功能减低，虽然抑制性发育或使用甲状腺素后，有可能正常生长，但如果此类疾病治疗较晚，已经与相应骨龄的平均身高落下的差距，还是需要使用生长激素才有可能追回。美国FDA于2003年正式批准，生长激素可用于治疗非生长激素缺乏的矮小症患者，是否需要使用生长激素，关键还要看预测成年身高。

　　六、骨龄提前者真的不需要做生长激素激发试验能就用生长激素吗？

　　也有一些儿童因早发育、肥胖或其他原因造成骨龄明显提前，预测成年身高过低者，可能需要生长激素治疗。目前有些医生认为：”骨龄提前者，生长激素肯定不缺乏，不用做生长激素激发试验“的观点是不正确的。判断生长激素缺乏与否的依据不是骨龄大小，而是生长激素激发试验的结果。虽然生长激素缺乏者骨龄常常落后，但生长激素不直接促进骨龄增长，促进骨龄增长的主要是雌激素（男孩也一样），只是在生长激素、甲状腺素等不足时，雌激素促进骨龄的作用受到影响。生长激素缺乏者，一样可能因为早熟，肥胖、甲亢或其他病因造成骨龄提前。

　　对患儿自身生长激素分泌水平都不清楚的情况下，即使使用生长激素，也很难掌握好正确的剂量。同样的药物，还有不同的用法、用量、剂量调整和安全性监测的问题。由于这方面治疗，都是长期过程，要想取得好的治疗效果，需要从多方面努力。